La sostituibilità di un farmaco: perché se ne continua a parlare

Fino a quel momento, anche se i generici erano già presenti sul mercato dal 1996, definiti come i “Medicinali a base di uno o più principi attivi, prodotti industrialmente, non protetti da brevetto o Certificato Protettivo Complementare (CPC), identificati dalla Denominazione Comune Internazionale (DCI) del principio attivo, seguita dal nome del titolare della AIC. Inoltre, sono distinti in generici branded [o specialità analoghe] e generici unbranded [principio attivo + nome produttore]” , il farmacista non poteva sostituire il farmaco prescritto dal medico salvo eccezioni.

Questa legge ha invece rivoluzionato la dispensazione dei farmaci, in quanto rende possibile sostituire il farmaco prescritto dal medico con un “medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento, nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità”. Il nome “generico” sembrava però indurre nel cittadino il dubbio che si trattasse di un farmaco di qualità inferiore; con la Legge 149 del 26 luglio 2005 la denominazione di “medicinale generico” è stata allora sostituita con quella di “medicinale equivalente”.

I generici, nati per risparmiare

Bisogna ricordare che i generici sono nati per consentire un risparmio del SSN. Il SSN rimborsa, nel caso dei medicinali equivalenti, un costo per confezione pari al costo del prodotto più conveniente. La scelta di utilizzare alternative di marca, invece del generico, spesso a prezzo maggiore, sono possibili se il paziente paga di persona l’eventuale differenza di prezzo.

In fase di autorizzazione all’immissione in commercio, infatti, nel caso il produttore proponga o accetti un prezzo di vendita inferiore di almeno il 20% a quello della corrispondente specialità medicinale con uguale dosaggio e via di somministrazione, classificata nelle classi A e H, il generico verrà posto nella medesima classe della specialità. Il SSN rimborsa, per i farmaci mutuabili, il medicinale equivalente a prezzo inferiore, con la possibilità per il paziente di pagare l’eventuale differenza se vuole scegliere una precisa marca o azienda produttrice.

Bisogna considerare che in base ai risultati recentemente emersi da un’indagine quali-quantitativa su un campione di pazienti, Medici di Medicina Generale e farmacisti, condotta Elma Research, emerge tuttora un’ambiguità del lessico utilizzato per definire i medicinali equivalenti, in cerca ancora di una propria identità autonoma e valorizzante. Il termine “equivalente” sembra evidenziare al paziente che non siano effettivamente uguali, anche in virtù del minor prezzo, che fa suggerire un minor valore; il termine generico evoca invece accezioni negative, soprattutto se abbinata al termine “originale” associato al farmaco con brand, che fa percepire il generico come meno autentico.

Una procedura di accesso semplificato

Queste valutazioni non trovano fondamento nella realtà.
Un’azienda che desideri ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio di un equivalente (generico) può decidere:
1) di generare e far affidamento su propri dati regolatori per dimostrare la sicurezza e l’efficacia di un medicinale, come se si trattasse di una nuova registrazione,
oppure
2) di “accedere” ai dati di sicurezza ed efficacia presentati all’Autorità Regolatoria in occasione della registrazione del medicinale di marca.
In questo caso occorre dimostrare che il prodotto generico è medicalmente equivalente al prodotto di riferimento, attraverso studi che dimostrino la medesima biodisponibilità tra i due medicinali; per quanto riguarda efficacia e sicurezza si fa invece riferimento alla documentazione del medicinale di riferimento.

Per identificare i medicinali registrati utilizzando questa opzione, deve essere apposta la dicitura “Medicinale Equivalente” sulla confezione esterna.
Se l’efficacia fa riferimento al dossier registrativo del capostipite, per efficacia e sicurezza il riferimento è, come per tutti i medicinali, la verifica del dossier di registrazione e la conformità della produzione alle Good Manufacturing Practices (GMP), o Norme di Buona Fabbricazione (NBF), l'insieme di procedure messe in atto dal fabbricante a partire dall’approvvigionamento delle materie prime fino al rilascio sul mercato di ciascun lotto del medicinale.

Il titolare deve:

• dimostrare che il medicinale è bioequivalente al medicinale di riferimento;
• documentare dettagliatamente la chimica, il processo di produzione e le misure adottate relativamente al controllo di qualità;
• assicurare che le materie prime e il prodotto finito soddisfino le specifiche della Farmacopea Europea;
• dimostrare che il medicinale equivalente abbia un profilo di impurezze confrontabile a quello del medicinale di riferimento e che quindi non siano necessari nuovi studi di sicurezza;
• dimostrare che il medicinale mantenga le caratteristiche di stabilità per il periodo di validità indicato in etichetta e che il contenitore e il sistema di chiusura non interagiscano con il medicinale.

La bioequivalenza

Due medicinali sono bioequivalenti quando, con la stessa dose, i loro profili di concentrazione nel sangue rispetto al tempo sono così simili che è improbabile che essi possano produrre differenze rilevanti negli effetti di efficacia e sicurezza.

Quali sono i rischi dei medicinali generici

I rischi, per i medicinali generici, non vengono quindi da una scarsa qualità, da una produzione meno accurata o da un dosaggio volutamente ridotto per risparmiare.

Uno studio condotto in Italia ha osservato che l'aderenza e la persistenza dei pazienti al trattamento diminuisce con l'aumentare della frequenza delle sostituzioni generiche. Tale osservazione è stata confermata da una correlazione negativa statisticamente significativa (p-value <0,001) tra aderenza e persistenza e numero di sostituzioni generiche, anche in funzione dell’area terapeutica del medicinale utilizzato.

Diversi fattori, come l'invecchiamento, le comorbidità e la polifarmacia, possono influenzare l'aderenza e di conseguenza l'esito dei trattamenti. Il cambiamento dell'aspetto della confezione ogni volta che viene dispensata una nuova prescrizione può creare confusione nel paziente, soprattutto anziano, il quale spesso ricorda più l’aspetto della confezione esterna rispetto al nome del medicinale; modificare la confezione aumenta il rischio di confusione da parte del paziente, dal momento che può trovarsi a dover assumere farmaci con confezioni che possono cambiare e addirittura simili a quelle di altri medicinali, prodotti dalla stessa azienda.

I farmacisti in questo possono e devono svolgere un ruolo fondamentale. Se da un lato possono sciogliere eventuali dubbi che il paziente presenti ancora, dall’altro dovrebbero quanto più possibile evitare le sostituzioni dei generici, soprattutto quando il destinatario sia una persona con un livello di alfabetizzazione sanitaria non elevata o sia un paziente politrattato.

Impact of substitution among generic drugs on persistence and adherence: A retrospective claims data study from 2 Local Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy - PubMed

Adherence is one of the pillars of the patient’s health management in the control and prevention of progression of the disease. Several factors, such as ageing, comorbidities, and polypharmacy, may affect adherence and influence the outcome of treatments. These results are in line with studies suppo…

PubMedGiorgio L Colombo

Analisi semiotica condotta da Elma Research