Non solo il farmaco deve essere assunto, ma deve essere assunto correttamente.

Anche nelle malattie respiratorie il primo cardine della terapia sono le modifiche degli stili di vita, in particolare in relazione al tabagismo e all’attività fisica e in questi ambiti il farmacista, data la frequenza di contatto con gli assistiti, può e deve svolgere un ruolo fondamentale nella motivazione al cambiamento. Il farmacista è infatti percepito come un professionista della salute, ma è spesso considerato “socialmente accessibile” (non è necessario l’appuntamento per andare in farmacia...) e disponibile al dialogo; inoltre la conoscenza delle malattie e della terapia farmacologica in atto consente al farmacista di stimolare il dialogo con l’assistito, con l’opportunità di evidenziare i possibili effetti indesiderati delle terapie in corso o una loro diminuzione di efficacia.

Alle modifiche dello stile si deve spesso associare la terapia farmacologica e diventa fondamentale per gli obiettivi terapeutici l’aderenza alla terapia stessa. Bisogna ricordarsi a questo punto che sono numerose le possibili cause di non aderenza, quali la dimenticanza, il costo della terapia, la mancata comprensione della motivazione che spinge al trattamento farmacologico, l’ansia connessa ai possibili effetti indesiderati e la mancanza di fiducia nel giudizio del medico prescrittore. Bisogna conoscerle per poter evitare che uno di questi motivi vada a interferire con l’assunzione della terapia e quindi la sua non efficacia.

Nel caso specifico delle malattie croniche respiratorie, il problema dell’aderenza terapeutica è legato anche all’oggettiva difficoltà nell’assunzione della terapia: il paziente, infatti, è normalmente in grado e non ha dubbi su come assumere una compressa, mentre spesso non sa come utilizzare il device inalatorio e sbaglia la modalità di assunzione.

L’oramai storico lavoro di Rolnick evidenzia, per le patologie ostruttive del polmone come asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), il dato di aderenza più basso tra tutte le patologie croniche, con valori di aderenza intorno al 60% . Nella “real life”, la percentuale di pazienti aderenti si dimostra ancora più bassa, tra il 10 e il 40%, rispetto a quanto riportato in letteratura. Il rapporto Osmed 2019 evidenzia in Italia che assume il trattamento con continuità e correttamente solo il 13-18% dei pazienti con asma e BPCO.

La mancata adesione alla terapia determina molteplici effetti negativi, come lo scarso controllo dei sintomi, il peggioramento della qualità di vita, l’aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie con conseguente incremento della mortalità, che arriva a essere 2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza. Si verifica infine un aumento della spesa sanitaria.

Il corretto uso dei device come elemento fondamentale di aderenza terapeutica

Scegliere la corretta terapia rende necessario identificare il o i principi attivi più indicati nello specifico paziente, ma anche il device per l’inalazione più indicato; se il paziente deve utilizzare diversi principi attivi in diverse formulazioni, un obiettivo da prefiggersi per migliorare l’aderenza e semplificare la terapia al paziente è quello di utilizzare sempre lo stesso tipo di device.

I device sono infatti diversi, principalmente classificabili come aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI) o azionate dal respiro, erogatori a polvere secca (DPI), inalatori misti e aerosol nebulizzati, e ogni tipologia di device necessita da parte del paziente una diversa sequenza operativa per la corretta somministrazione del farmaco.

I differenti sistemi di erogazione determinano una diversa deposizione del farmaco nelle vie aeree inferiori, che dipende dal device, dalla formulazione, dalla grandezza delle particelle, dalla velocità di erogazione, ma anche dalla facilità con la quale il device può essere usato dal paziente. Un utilizzo scorretto del device, non consentendo la corretta assunzione del farmaco, contribuisce quindi a ridurre l’aderenza alla terapia.

Sono numerosi gli studi clinici condotti a livello mondiale che evidenziano l’importanza del ruolo svolto dal farmacista nel migliorare l’aderenza alla terapia; questi interventi si sono focalizzati soprattutto sulla comprensione dell’importanza del trattamento, sulle modifiche degli stili di vita e sul corretto uso dei device. Per esempio, lo studio Pharmacop è stato condotto espressamente per valutare l'impatto degli interventi dei farmacisti di comunità sul monitoraggio della terapia farmacologica dei pazienti con BPCO; si tratta di uno studio clinico randomizzato in singolo cieco durato 3 mesi e condotto in 170 farmacie comunitarie in Belgio, che ha arruolato pazienti in terapia cronica giornaliera per la BPCO, di età superiore a 50 anni e fumatori di almeno 10 pacchetti di sigarette l’anno. Rispetto alla dispensazione del farmaco come normalemnte effettuata, i pazienti arruolati nel trattamento attivo sono stati coinvolti in interventi riguardanti la tecnica inalatoria e l'aderenza alla terapia di mantenimento, all'inizio della sperimentazione e dopo un mese. Per valutare l’efficacia sono stati considerati sia la tecnica di inalazione, sia l'aderenza alla terapia, e endpoint secondari sono stati anche la valutazione delle esacerbazioni, della dispnea, dello stato di salute così come l’abitudine al fumo. Lo studio ha evidenziato che la tecnica di inalazione e l’aderenza sono significativamente migliorati in seguito all’intervento del farmacista, che determina un tasso di ospedalizzazione significativamente più basso.

Il progetto MUR Italia (I MUR)

Nel 2012 Fofi ha avviato un progetto di Medicine Use Review (MUR), la revisione della terapia farmacologica effettuata dal farmacista. Il progetto ha compreso:
· uno studio pilota (I MUR), condotto con 80 farmacisti in quattro province italiane che ha coinvolto circa 900 pazienti, volto a dimostrare la fattibilità del MUR all’interno del servizio farmaceutico italiano;
· una valutazione del feedback di pazienti e medici di medicina generale (in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale);
· uno studio controllato multicentrico e clusterizzato (Re I MUR Study) per la valutazione dell’impatto del MUR sul piano clinico ed economico, che ha coinvolto 283 farmacisti e 1267 pazienti in 15 Regioni.

Dallo studio è emerso che, dopo l’intervento del farmacista, sono aumentati del 25% i pazienti con asma controllato, con una diminuzione del numero mediano di principi attivi utilizzati regolarmente dai pazienti (da 5 a 4).

I farmacisti hanno identificato 1341 problemi relativi all’uso dei farmaci presenti nel 63,5% dei pazienti e potenziali e/o sospette reazioni avverse ai farmaci (ADR) nel 49% dei pazienti.

Conclusioni

Il farmacista non dovrebbe avere più un ruolo legato esclusivamente alla dispensazione del farmaco, ma dovrebbe essere un attore nel processo di cura che collabora con gli altri professionisti. Gli studi confermano come un suo intervento possa essere determinante nel migliorare l’aderenza alla terapia; questo vale a maggior ragione quando si parla di malattie respiratorie, nelle quali il corretto uso del device è fondamentale per mantenere l’aderenza alla terapia. Un’attività fondamentale che potrebbe svolgere il farmacista al momento della dispensazione è appunto ricordare al paziente la corretta tecnica di assunzione della terapia e questa attività, migliorando l’aderenza, ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni e di conseguenza il peggioramento della condizione clinica e, in ultimo, le spese sanitarie.

Recentemente è stato pubblicato su ecmclub.org un corso FAD ECM dal titolo “Nuovi scenari diagnostici-terapeutici nella Gestione della BPCO” allo scopo di far chiarezza sulla gestione terapeutica della BPCO in seguito anche alla pubblicazione della nuova nota AIFA 99. Inoltre, in questo corso vengono proposte delle best-practice che possano rivelarsi utili anche per il farmacista territoriale allo scopo di migliorare l’aderenza terapeutica nel paziente con BPCO.

Se si desidera approfondire il tema della terapia inalatoria e delle ultime novità in ambito regolatorio, è possibile iscriversi al corso FAD ECM cliccando su questo link https://nota99a.ecmclub.live/

Patient characteristics associated with medication adherence - PubMed

The expectation of high adherence due to a covered pharmacy benefit, and to enhanced medication access did not hold. Differences in medication adherence were found across condition and by patient characteristics. Great room for improvement remains, specifically for diabetes and asthma.

PubMedSharon J Rolnick

[Effectiveness of pharmaceutical care for patients with COPD: translated review of the recently published PHARMACOP trial] - PubMed

The PHARMACOP-trial demonstrates that pragmatic pharmacist care programs improve both inhalation technique and medication adherence in patients with COPD and could reduce hospitalization rates. The protocolled intervention used in this trial was specifically designed for and evaluated in (Belgian) c…

PubMedE Tommelein